Foto: UKOM.no

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) er en relativt nyetablert (operativ fra mai-2019) ordning for å granske alvorlige pasienthendelser spesielt i et lærings- og forbedringsøyemed.

Arbeidet produserer dyptgående rapporter og vi har lagt merke til rapport nr 1-2020, med tittel «Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost«.

Rapporten tar for seg pseudonymet «Hanna», som var akuttinnlagt 12 døgn grunnet psykotisk mani og ble funnet død på morgenen dag 13. Hun hadde gjennom innleggelsen blitt gitt en rekke ulike medikamenter og obduksjon konkluderte med at dødsårsaken mest sannsynlig var som følge av en blandingsforgiftning av legemidler. Grunnen til at pasienten ble gitt disse medisinene var stor og vedvarende uro.

Rapporten går derfor grundig gjennom mulige årsaker til pasientens uro og peker blant annet på langvarig bruk av skjerming under kritikkverdige fysiske forhold og stadig nytt personale pasienten måtte forholde seg til, som gjorde det vanskelig å opparbeide gode relasjoner. Rommet på skjermingsenheten var strippet foruten madrass på gulvet til å sove på. Vinduene var tilgriset og utenfor var det metallpersienner som sperret for utsikten. Fellesområdet på skjermingsenheten var uten vinduer og dermed uten dagslys når dører til pasientrommene var igjen.

Det beskrives at det var svært lytt, både mellom rommene og mellom etasjer, slik at uro og bråk måtte dempes raskt for ikke å forstyrre medpasienter. Det at betongveggene var nakne, ga stor gjenklang og økte lydnivået. Kontrollkommisjonen ved sykehuset hadde ikke reagert på forholdene og ansatte hadde innfunnet seg med tingenes tilstand. UKOM lanserer begrepene «husblindhet» (slik er det hos oss) og «kulturblindhet» (slik gjør vi det hos oss), for å beskrive at man ikke lenger så det problematiske ved de bygningsmessige forhold og en uheldig behandlingskultur. Det er for øvrig ingen nasjonale krav til utformingen av skjermingsrom og -enheter, som kan bidra til praksisforskjeller mellom institusjoner.

Grensene mellom tvang og samarbeid problematiseres. Fokus på krav og grenser i miljøbehandlingen. Urettmessig tvang er også nevnt, blant annet ved at døren til pasientrommet ble holdt igjen – et tiltak som ikke kan inngå i skjerming, men uten at det ble fattet vedtak om isolasjon.

Rapporten er skrevet på en balansert og lettlest måte .Den viser forståelse for det vanskelige i situasjonen med akuttbehandling av uro hos en pasient med mani og psykose. Fokuset på læring og forbedringspotensiale er gjennomgående og tydeliggjort i et eget kapittel – «tilrådinger», som sendes ut til alle landets døgnavdelinger. Sistnevnte er verdifull for alle nivåer, fra ledelse til behandlere og miljøpersonale.

Rapporten er også nyttig for de som vil finne viktige nye problemstillinger å forske på.

Rapporten kan leses her >>